CONSENTEMENT ECLAIRÉ MAQUILLAGE PERMANENT

Informations liées à la pigmentation / maquillage permanent / tatouage

Afin de préparer au mieux votre rendez-vous de maquillage permanent ou tatouage, prenez connaissance des informations ci-dessous. Un formulaire de consentement éclairé, reprenant l’ensemble de ces informations, vous sera remis lors de votre séance de maquillage permanent ou tatouage pour signature.

INFORMATIONS ET RISQUES LIES AU MAQUILLAGE SEMI-PERMANENT

Chaque acte qui implique une effraction cutanée peut être à l’origine d’infections si la peau de la personne sur laquelle l’acte est réalisé n’est pas désinfectée, si le matériel pénétrant la barrière cutanée n’est pas stérile, ou si les règles d’hygiène ne sont pas respectées.

Tous les maquillages permanents entrainent de minimes saignements ou de microscopiques projections de sang ou de liquides biologiques (pas toujours visibles) et peuvent donc transmettre des infections (bactériennes le plus souvent mais aussi les virus des hépatites B et C et également le virus du SIDA). L’infection peut passer de client à client par le biais des instruments s’ils ne sont pas correctement stérilisés, mais aussi de l’opérateur vers le client et enfin du client vers l’opérateur en cas de piqûre accidentelle.

L’état de santé du client, en particulier s’il suit un traitement, peut contre indiquer l’acte envisagé notamment en cas de terrain allergique aux produits et matériels utilisés (pigments de tatouage). Il est conseillé d’en discuter préalablement avec le professionnel et son médecin traitant.

CONTRE-INDICATIONS À LA RÉLISATION AU MAQUILLAGE SEMI-PERMANENT

Si vous pensez rencontrer l’une de ces contre-indications, il est important de consulter votre médecin traitant préalablement à l’acte.

Si vous prenez des anti-inflammatoires
Si vous êtes sujet aux allergies métaux (chrome, cuivre, etc…)
Si vous souffrez d’une maladie auto-immune (sclérose en plaques, etc…)
Si vous souffrez d’une maladie immunodéprimée (VIH, cancer, etc…)
Si vous souffrez d’une maladie dermatologique active (vitiligo, psoriasis, eczéma,…)
Si vous souffrez de diabète
Si vous êtes sous traitement de type Roacutane
Si vous prenez des anticoagulants ou avez des problèmes cardiologiques
Si vous avez récemment pris de l’aspirine
Si vous souffrez de conjonctivite
Si vous êtes enceinte ou en période d’allaitement
Si vous souffrez d’un bouton de fièvre
Si vous souffrez d’asthme
Si vous êtes sujet aux allergies au nickel
Si vous êtes sous traitement à la vitamine A acide, aux acides de fruits AHA,…
Si vous avez des problèmes de cicatrisation
Si vous avez fait l’objet d’une décoloration ou teinture
Si vous avez fait l’objet d’une pose de faux cils
Si vous faites l’objet d’allergies médicamenteuses

A ma connaissance, je ne présente aucune contre-indication médicale connue.

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ

Je reconnais que vous m’avez exposé les risques, les possibles complications immédiates ou ultérieures, les suites habituelles inhérentes à la réalisation de cet acte ou aux procédés qu’il emploie, de même que la possibilité de réactions individuelles exceptionnelles non prévisibles.

Je reconnais avoir pu poser toutes les questions relatives à cette prise en charge, avoir pris note qu’il existe un certain degré d’imprévisibilité dans la qualité ou la durée du résultat attendu, qu’il persiste enfin un caractère subjectif en matière d’esthétique. Une seconde visite de 30 à 45 jours après la prestation est nécessaire afin d’optimiser le résultat. En effet le renouvellement cellulaire intervient au bout de 28 jours. Il n’est donc pas possible d’envisager une retouche préalablement à ce mois.

Je reconnais avoir été informée en termes suffisamment clairs pour me permettre d’arrêter mon choix et vous demander de pratiquer cet acte.
Je m’engage de mon côté à vous fournir toutes les informations sur mon état de santé, à me rendre à votre rendez-vous post-tatouage et à me soumettre aux soins et recommandations prescrits avant et après l’acte envisagé.

J’ai reçu, pris connaissance et lu l’ensemble des informations figurant sur ce document.

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ PRÉALABLE À UNE DERMOPIGMENTATION

Conformément à l’arrêté du 03 Décembre 2008 relatif à l’information préalable à la mise en oeuvre des techniques de tatouage par effraction cutanée, de maquillage permanent, j’atteste que :
1. Vous m’avez remis l’information prévue par le dit arrêté.

2. Vous m’avez informé de manière claire et détaillée : permanent, sur la zone suivante :
– Du caractère éventuellement douloureux des actes. Des risques d’infectieux.

– Des précautions à respecter après la réalisation des techniques, notamment pour permettre une cicatrisation rapide.
– Du temps de cicatrisation adapté à la technique qui a été mise en oeuvre et des risques cicatriciels ;
– Du caractère irréversible des tatouages impliquant une modification corporelle définitive.
– Des risques allergiques notamment liés aux encres de tatouage.
– Des risques de modification de la couleur du pigment qui dépend du renouvellement cellulaire de ma peau et de son exposition au soleil.
– Du caractère nécessaire et conseillée d’une retouche payante dans un délai de 12 à 18 mois.

3. Vous avez procédé à la recherche de contre-indications au geste et que je vous ai fait part des maladies, traitements, et interventions éventuels que j’ai à ce jour.

4. Vous m’avez expliqué les détails de l’acte en termes clairs et avez répondu à toutes mes questions.

5. Je vous ai donné mon accord irrévocable pour le tracé et la couleur des pigments utilisés pour mon maquillage permanent.

6. J’ai pu constater que les emballages des aiguilles et des pigments utilisés pour mon intervention ont été ouverts devant moi afin de garantir leur caractère unique, jetable et stérile.

C’est pourquoi après un délai de réflexion suffisant ainsi qu’une évaluation sérieuse, je vous donne mon consentement à la réalisation d’un maquillage permanent, sur la zone suivante :